Для юр. лиц, ИП и частных клиентов:
Наименование организации,
ФИО		
Контакты для обратной связи (адрес, телефон, эл. почта)		
Генеральному директору
ООО «ИНКОТЕКС-СК»
Аллахвердиеву Н.Р.

Заявление
1.	Прошу провести с изделием:

№ п/п	Прибор учета электроэнергии Меркурий:
(указать полное наименование, пример «М230 ART-01 СLN»)	Заводской номер и год выпуска	Тарифное расписание	
1				
2				
3				

2.	Следующие виды работ (проставить знак «+» в графе напротив нужного пункта):

Ремонт		
Поверка		
Запись тарифного расписания 		
Составление акта технического исследования
(несанкционированное вмешательство, правильность учета электроэнергии, неисправность и т.д.)
Внимание: услуга платная, стоимость согласно прайс-листа.		

3.	Причина обращения (проставить знак «+» в графе напротив нужного пункта)

Не работает		
Неверный учет потребляемой электроэнергии («много считает» / «мало считает»)		
Не работает дисплей		
Не работают кнопки		
Ошибка на дисплее (указать код, например, «Е-01»)	
		
Механическое повреждение изделия (разбит дисплей, корпус и т.д.)		
Не работает импульсный выход		
Неисправен интерфейс (RS485, CAN, GSM, PLC, RF, IRDA или оптический)		
Подозрение на несанкционированное вмешательство		
Описать иную причину обращения: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

ВНИМАНИЕ! 
В ходе проведения ремонтных работ показания учтенной электроэнергии счетчиком могут быть обнулены.
При необходимости сохранения показаний, указать в соответствующей графе.

Показания учтенной электроэнергии счетчиком 	Сохранить (если возможно)		
	Обнулить		

Я, _______________________________________ (ФИО)  подтверждаю свое согласие на проведение диагностики, ремонта, исследования предоставленного мною Товара сервисным центром без моего присутствия (участия). 

ДАТА: __________                                                     _________________/ __________________________
                                                                                                                                               (подпись)			 (ФИО)